В ____________________________________________________
(наименование суда)
от __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество истца полностью)
проживающего:_________________________________________
(почтовый индекс и адрес полностью)
и ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ответчика полностью)
проживающего:_________________________________________
(почтовый индекс и адрес полностью)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ответчика полностью)

В производстве суда находится гражданское дело по иску
_______________________________________ к ответчику _____________________
(фамилия, имя, отчество истца) (фамилия, имя,
____________________________ о ________________________________________.
отчество ответчика) (наименование иска)
Мы, стороны по иску, решили заключить мировое соглашение на
следующих условиях: _____________________________________________________
(подробно перечислить обязательства, которые берут
________________________________________________________________________.
на себя истец и ответчик; либо один из них)

На основании изложенного

просим:

мировое соглашение утвердить и производство по делу прекратить.
Последствия утверждения мирового соглашения, предусмотренные ст. 221
ГПК РФ, судом нам разъяснены и понятны.

"____"_________ 200__ г.

Истец __________________________________________ Подпись ________________

Ответчик _______________________________________ Подпись ________________

Третьи лица ____________________________________ Подпись ________________